別記
　第1号様式(第7条第1項)

長生郡市広域市町村圏組合ごみ収集カレンダー広告掲載申込書

年　　　　月　　　　日
　　長生郡市広域市町村圏組合
　　管理者
申込者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　(　　　　　　)　　　
FAX　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(団体にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入して下さい。)	
担当部署　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　長生郡市広域市町村圏組合ごみ収集カレンダーへの広告の掲載について、下記のとおり申し込みます。
記
1　業種(業種、取扱商品又はサービスの内容)

2　添付書類
　　□　法人の登記事項証明書(組合の指名競争入札参加資格者は免除)
　　□　主務官庁発行の認可証または許可証の写し
　　□　申込者住民票
　　□　市町村民税納税証明書
　　□　広告原稿(データ及びプリントアウトしたもの)
　　【□CD　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)】

※　以下は記入しないで下さい。
　	受付印	　	広告掲載料	
	　		100,000円／1枠