別記第２号様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(制限付一般競争入札用)

入札参加資格審査申請書

年　　月　　日
長生郡市広域市町村圏組合
管理者　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　職　・　氏名　　　　　　　　　　　　㊞

　下記工事等の入札参加資格の審査を申請します。
記
工事等名		
工事等場所		

【建設工事　記入欄】
配 置 予 定 技 術 者	現場代理人	氏　　名		生年月日		
		住　　所		
	技 術 者	氏　　名		生年月日		
		住　　所		
		法令による免許	
	
添付書類（添付する書類の番号を○で囲んでください。）
１．配置技術者との恒常的雇用関係を証明できるもの。　　　２．配置技術者の資格を証明できるもの。
３．営業所の専任技術者との重複の有無を確認できるもの。　４．本工事を遂行するための許可書等の写し。
５．工事実績を証明できるもの。
６．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

【製造の請負　記入欄】
添付書類
（該当する番号を○で囲んでください。）	１．納入実績を証明できるもの。
２．その他公告で指定した書類（　　　　　　　　　　　　　　）
３．公告で指定なし（添付書類なし）	
【注意事項】
1　添付書類は、公告で指定されたものを添付してください。
2　「法令による免許」欄には、公告で指定のあった場合のみ、該当資格の名称、取得年月日、登録番号を記入してください。